Bristande vård föranleder anmälan till IVO

I december 2024 uppmärksammades omfattande brister i vården av en patient inom Tibros hemsjukvård. Nu anmäler kommunen sig själv till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, eftersom det inte går att utesluta att en allvarlig vårdskada kan ha uppkommit som en följd av bristerna.

Patienten led av en obotlig sjukdom, varför vården som gavs syftade till att endast lindra symtom och att bibehålla livskvalitet och välbefinnande under sjukdomsförloppet, så kallad palliativ vård. När sjukdomstillståndet förvärrades flyttades patienten till kommunens korttidsboende, men avled dagen efter flytten.

Kommunen startade en utredning efter att personal reagerat på bristfällig omvårdnad under den tid då patienten fortfarande bodde kvar i sin egen bostad. Utredningen visar på en rad händelser som medfört att patienten inte fick en god palliativ vård. Flera viktiga bedömningar har uteblivit och därmed har heller inte rätt åtgärder kunnat sättas in som svarade mot patientens behov. Det saknas även dokumentation om patientens allmäntillstånd och överrapporteringar mellan personal har inte skett i alla led.

Samarbetet har inte fungerat mellan kommunens olika yrkesgrupper, konstaterar Annicka Klar som är medicinskt ansvarig sjuksköterska i Tibro kommun, och fortsätter: Nu är det viktigt att vi ser över ansvarsfördelningen gällande hälso- och sjukvårdsuppgifter för personalen, så att alla vet hur de ska agera och vad som ska dokumenteras. All personal som arbetar runt en vårdtagare måste tidigt påbörja samordning kring patientens vårdbehov. Allting handlar om hur personalen arbetar tillsammans runt patienten.

Det går inte att utesluta att kommunens bristande vård kan ha bidragit till ökat lidande för patienten, vilket i så fall skulle innebära en allvarlig vårdskada. Därför anmäler kommunen ärendet till IVO enligt Lex Maria.

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till IVO om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Kommunen vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen genom nya eller förbättrade rutiner.