Svårläkt sår föranleder anmälan till IVO

En patient inom hemsjukvården i Tibro led av ett trycksår som med tiden förvärrades och blev så svårläkt att sjukhusvård krävdes. Nu anmäler kommunen sig själv till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, eftersom sjukhusvistelsen och den efterföljande avancerade sårbehandlingen i hemmet hade kunnat undvikas om kommunen följt gällande rutiner och agerat tidigare.

I december 2022 uppmärksammade personal att risken för trycksår fanns hos en patient inom hemsjukvården. Som en första åtgärd fick patienten en tryckavlastande dyna, men i april hade ett trycksår uppkommit ändå. De efterföljande månaderna förvärrades såret. Såromläggningar ges i juni, men i början av juli beslutas att patienten behöver sjukhusvård på grund av det svårläkta såret. Läkare bedömde att såret varit för långt framskridet innan åtgärder vidtagits.

Kommunens utredning visar bland annat att gällande rutiner inte har följts och att det förekommer brister i dokumentationen av sårets status vilket gjort att sårets utveckling varit svår att följa.

Det är en allvarlig vårdskada som har inträffat och vi planerar redan för flera åtgärder under hösten, säger Annicka Klar som är medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen och fortsätter: Till exempel kommer våra sjuksköterskor genomgå utbildning i svårläkta sår.

Nu är händelsen anmäld till IVO som kommer att ta ställning till om ytterligare åtgärder krävs för att förhindra att något liknande sker igen.